様式第１号 （第４条関係）
　
消火薬剤詰替等申請書

　年　　月　　日

西はりま消防組合　消防長　様

申請者　住所 　　　　 　　　　　　　　　  　 
氏名 　　　　　 　　　　　　　　　　
電話  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 
　
消火器を初期消火に使用したので、使用した消火器を添えて申請します。	
消火器の使用日時	年　　月　　日　　時　　分頃	
消火器の使用場所		
消火器の種類・本数	消火器（　　型）【加圧式・蓄圧式】　　本	
	消火器（　　型）【加圧式・蓄圧式】　　本	
	消火器（　　型）【加圧式・蓄圧式】　　本	
消火器の所有者	住所		
	氏名		
消火器の使用者	住所		
	氏名		
代用消火器の借用	□要望する　 □要望しない	
※審査結果	□認　定 　  □不認定	
※受付欄	※経過欄	
		
 備考　※印の欄には記入しないでください。